方跃坤医生的科普号

有道是：“秋冬进补，开春打虎。”春生、夏长、秋收、冬藏，根据中医理论，秋冬季是一年中进补的最佳季节。而冬令进补，更以膏方为最，也是男性健康养生的黄金时节。我院男科以浙江省名中医传承工作室、瓯越名医工作室为依托，根据因人处方，一人一方，一料一灶，专人煎熬为原则，并结合服用对象不同的体质特点和症状差异，全方位进行辨证施治，辨体论治，对患者气血阴阳盛衰的变化进行“量体裁方”综合调摄，总结出了许多受到老百姓喜爱，疗效显著又物美价廉的内服膏方。方跃坤医师提醒：膏方有补虚扶正，整体调治，寓攻于补的明显特点，正是因其补虚又治病的优势，许多男性患者都愿意内服膏方体病双调，但是膏方虽好并非人人适宜，进补不当反而伤身。可以服用膏方的男性有哪些？⒈有生育要求男性的进补：传统中医理论认为，肾阳不足，命门火衰，精气虚，精不化阳，而男性肾气充盛则精血旺。男性不育的发生多责于肾虚，其在人体中表现为少气懒言，精神萎靡，在精液质量中则见精液中含精子浓度稀少，精子活动能力不强。而经过中医辨体论治，运用膏方调理之后，有利于精子质量提高，改善机体体虚疲乏等状态。对于提高男性生育功能来说，膏方调理是一个不错的选择。2.男性更年期患者的进补：男性更年期患者，其好发年龄一般大于40岁，常表现为性功能障碍（性欲减退、阳痿、早泄等），体能下降（容易疲劳，全身乏力等），精神心理异常（情绪低落、精神紧张、胡思乱想、缺乏信任感等），心血管系统症状（心悸失眠、少寐多梦、记忆减退、反应迟钝等）。随着年龄的增长，男性患者各种机能都趋向衰退，而膏方进补则能增强体质，改善机体功能，延缓衰老。3.男性性功能障碍患者的进补：男性性功能、生理机能能否正常发挥，与肾精、肾气充盈与否直接相关。因此对于一部分因体质虚弱或者肾气衰微导致性功能障碍的男性患者，运用膏方调理，缓补微调，可以改善患者气血阴阳津液虚弱的状态，从而有利于男性性功能的正常发挥。4.男性亚健康者的进补：现代社会中男性患者工作压力和劳动强度逐渐增大，同时应酬众多，烟酒无度，加之长期熬夜，使人体体质下降，抗病能力变差，从而使机体处于亚健康状态。其体质可表现为“怕冷、恶寒、四肢冰凉”等阳虚症状，或有男性患者表现为“怕热、口干、五心烦热”等阴虚症状，而膏方调摄，体病双调，既符合中医治未病的思路，又符合男性偏颇体质患者长期调治要求。服用方法（一） 服用方式⒈冲服取适量膏滋，放在杯中，将白开水冲入搅匀，使之溶化，服下。根据病情需要，也可将温热的黄酒冲入服用。⒉调服将胶剂如阿胶、鹿角胶等研细末，用适当的汤药或黄酒等，隔水炖热，调匀服下。⒊噙化亦称“含化”。将膏滋含在口中，让药慢慢在口中溶化，发挥药效，如治疗慢性咽炎所用的青果膏等。（二） 服用时间《本草经》谓：“病在四肢血脉者宜空腹而在旦。”其优点是可使药物迅速入肠，并保持较高浓度而迅速发挥药效。滋腻补益药，宜早晚空腹服，如空腹时服用肠胃有不适感，可以改在半饥半饱时服用。（三） 服用剂量服药剂量的多少，应根据膏方的性质、疾病的轻重以及病人体质强弱等情况而决定。一般每次服用膏方取常用汤匙1匙为准（约合15～20毫升）。患者体质的强弱，性别的不同，在剂量上也应有差别。老年人的用药量应小于壮年；体质强的用量，可重于体质弱的病人；妇女用药量，一般应小于男子，而且妇女在经期、孕期及产后，又应小于平时，但主要仍须从病情等各方面作全面考虑。存放方法由于膏方用药时间较长，尽管时值冬季，一遇暖冬时也易发生霉变。因此膏方多放在阴凉处，若放在冰箱冷藏更佳。同时每天服用膏方，应该放一个固定汤匙，以免把水分带进锅罐造成发霉变质。一旦气候潮湿，或者天气变暖，在膏方上出现一些霉点，此时宜用清洁水果刀刮去表面有霉点的一层，再用隔水高温蒸化。方跃坤医师提醒：男性健康问题，尤其是男性功能障碍、性欲低下、男性不育、体质虚弱等问题正在困扰广大男性朋友。面对这类情况均可通过服用膏方来调理，而男性在不同年龄阶段，体质差异和病程症状的不同，其男性膏方调理的重点也不同，因此切勿盲目跟风服用膏方，应该到正规男科门诊进行咨询。同时提醒患者，男性出现健康问题，往往会出现过度紧张的心理状态。而积极调节心理，放松心情对于男性全身健康具有不可估量的作用。

男性更年期综合征是指男性在一定年龄后睾丸的内分泌功能及精子生成能力自然衰退，或因睾丸本身病变、全身严重疾病引起睾丸内分泌功能及精子生成功能障碍产生的一系列临床症状。其好发年龄一般大于40岁，主要有性功能障碍（性欲减退、阳痿、早泄等），体能下降（容易疲劳，全身乏力等），精神心理异常（情绪低落、精神紧张、胡思乱想、缺乏信任感等），心血管系统症状（心悸失眠、少寐多梦、记忆减退、反应迟钝等）。更年期是男性生理过程中的必经阶段，但是往往因为其无周期性的症状表现，容易被家人和社会忽视，甚至不被理解，而广大男性朋友常常“有苦难言”。男性更年期综合征正在严重地影响着男性正常的生活和工作。方跃坤医师表示：男性也有更年期，男性进入更年期的年龄各不相同，目前约有30%的男性在40～70岁时会经历男性更年期的临床症状。而如何正确看待男性更年期时身体和精神的变化显得至关重要。需要指出的是男性更年期是男性人生过程中的一个特殊体质的状态，是体质状态由盛转衰的转折点。与此同时家人和社会应该给予男性适当的理解和帮助，关注中老年男性健康，提高生活质量，延缓男性衰老。出现男性更年期综合征应该如何诊断和治疗？方跃坤医师表示：出现男性更年期综合征时，首先应当进行详细的检查，检查有时比治疗更重要，通过一系列的检查可以及时排除一些基础性的疾病带来的影响，如糖尿病、高血压等心血管疾病。而针对男性更年期其发病原因是睾丸内分泌功能减退引起的问题，更有必要进行针对性检查，包括睾丸B超、阴茎勃起实验（NPT\AVSS-RIGSAN）、性激素水平。因此中老年男性朋友应当尽早去正规医院和专门的科室，及时就医，反映病情，切忌拖延。在治疗上，目前我科紧紧围绕浙江省名中医传承工作室、瓯越名医工作室的建设活动中，运用传统中医药疗法治疗男性更年期综合征疗效显著，安全性高，副作用少，占据显著优势。此外，相对于国外采用的激素替代疗法治疗男性更年期综合征产生的禁忌症和副作用，针灸最大的优势在于无任何毒副作用的同时，可以根据每个人不同的身体状况“辨证施治”。有相关临床报道和研究表明，运用针灸疗法治疗男性更年期综合征，“通调肝肾，平衡阴阳”，除可以有效缓解更年期综合征症状的同时，还可以清除或减少中老年病的易患因素，具有增强机体免疫力、抗衰老的特殊作用。如何预防男性更年期综合征？1.饮食调理男性进入更年期阶段，要保证营养均衡。（1）清淡饮食，可搭配核桃仁粥，芝麻粥，沙参玉竹粥，首乌枸杞汤，沙参玉竹粥，甲鱼补髓汤，茯神炖腰花等调补肝肾。（2）控制饮食，不可过饱，应常吃鱼、肉以补充氨基酸，山药、芝麻、豆豉等对前列腺有益。（3）多吃含铁、钙、胡萝卜素等食物，补充人体所需的物质。（4）忌辛辣饮酒。2. 生活调理（1）保持乐观情绪，克服心理紧张因素，树立健康生活的坚定信念。（2）加强思想修养，提高精神文化水平，适当开展相关文体活动。（3）加强自我体察。在锻炼期间善于自我体察，注意自己的呼吸、血压、脉搏、锻炼后的自身感觉，防止不良反应。并定期体检，以便调整自己的锻炼方法，提高运动效果。（4）作息有时，劳逸结合，切忌熬夜。3. 药膳调理（1）瘦肉莲子百合汤：准备百合30克，莲子30克，瘦猪肉250克，加入适量清水煮熟适当调味即可。（2）甘麦莲枣粥：准备甘草6克，麦冬10克，淮小麦、莲子各15克，大枣30克。取淮小麦、甘草、麦冬煎汁后放入莲子、大枣同煮即可。（3）桂圆百合粥：准备大枣6枚，百合、龙眼肉各30克，大米100克，熬成粥后加入适量冰糖即可。（4）玄地乌鸡汤：玄参9克，生地15克，乌骨鸡500克。将乌骨鸡去内脏，将玄参、生地置鸡腹中缝牢，加水文火炖熟，调味后服食。（5）枸杞羊肉汤：枸杞15克，栗子18克，羊肉60克，羊肉洗净切块，将全部材料放入锅内炖熟，调味后食用。4.按摩预防按摩风池、点按眉头，轻揉太阳，挤捏百会，有利于增强记忆，延缓大脑衰老。

中国婚礼上都有这样一个习俗，在婚床上会放一些红枣、花生、桂圆、莲子，寓意“早生贵子”，表达出对新人并结连理，早生贵子的美好祝福。我们往往以为“枣生桂子”只是通过谐音图个吉利，其实并不然。 温州市中西医结合医院男科中医师方跃坤表示，红枣、花生、桂圆、莲子不仅营养丰富，具有滋养气血的作用，对于男性生殖健康也有着重要的保健功能。1 大枣大枣多糖是大枣抗衰老的主要活性成分。大枣多糖能够有效清除机体内的活性氧，而活性氧与男性不育具有一定相关性，如何预防过量活性氧的产生和清除过量的活性氧是近年来男性不育的研究热点之一。大枣多糖可通过提升糖储备而改善运动能力，保证了机体在长时间运动时的能量来源，从而使运动疲劳的发生延缓。 2花生 花生含有丰富的微量元素锌，其含量普遍高于其他油料作物，而锌对维持男性的生殖功能，尤其是精子顶体的活性起着不可小觑作用。花生中含有一种生物活性很强的天然多酚类物质——白藜芦醇。而白藜芦醇有助于改善增加精子数量和能动性。3 桂圆桂圆中含有丰富的葡萄糖、蔗糖及蛋白质等，含铁量也较高，可在提高热能、补充营养的同时，又能促进血红蛋白再生以补血。除对全身有补益作用外，对脑细胞特别有益，能增强记忆，消除疲劳。对于体质虚弱的男性患者有较好的辅助疗效。 4 莲子 莲子里面包含的丰富的磷属于细胞核蛋白主要组成部分，可以帮助机体维持正常代谢，有效维持酸碱平衡，促进精子的形成，帮助提高男性生育能力。莲子里面包含的维生素、微量元素众多，具备很好的舒缓情感、调节情绪作用，日常食用莲子可以帮助男性患者安神定志，促证入睡，增强睡眠质量。 1男性不育发生率持续增长 “枣生桂子”作为传统的结婚信物，承载着子孙延续，早生贵子、团团圆圆、富贵吉祥的美好愿望。但近年来，在环境污染、精神压力、不健康生活方式等诸多有害因素的影响下，男性精子数量和活力呈普遍下降趋势，导致男性不育的发生率持续增长。 有资料表明，不育夫妇占已婚育龄夫妇的10%～15%，其中由男方原因引起不育者约占50%，在引起男性不育症的因素中，少弱精子症约占46%。另一方面，2015年10月“全面二孩”政策实施以后，男性生育问题又将面临新的挑战。 治疗手段上，从单纯的中药经方拓展至针灸、手术等领域，摆脱了单纯依靠中药或西药的尴尬境地，从男性“身心”“体质”等各方面入手，并结合现代先进的精液分析仪等相关检测手段，依据现代检测手段所得的数据，将中医传统的宏观辨证引入细胞、分子水平以探索疾病、症候演变的实质，真正做到为男性生殖健康保驾护航。 2男性备育，注意以下几点 方跃坤医师提醒，有生育需求的男性应当注意以下几点： 查明原因 夫妇正常同居，未避孕超过1年，且性生活基本正常，因男方因素导致女方未能受孕，男方应当尽早至男科就诊，查明原因。 不要焦虑 生育孩子在越来越多的情况下成为了两个家族的共同目标，随之而来的是夫妻双方紧张，焦虑情绪不断增加。世界卫生组织早已说明焦虑是造成男性不育的重要原因之一。 适当锻炼 男性缺少锻炼，容易导致身体肥胖，继而因为腹股沟处的温度升高，影响精子的成长。精子必须在低于体温的条件下才能正常发育，温度过高会杀死精子，不利于精子生长，甚至会使精子活力大幅度下降而导致不育。适当运动可以提高身体素质，增强体质。 很多妻子为生育一个健康的宝宝付出了不一般的努力，而丈夫应该和爱人一起努力，养成良好的生活作息习惯，尽量避免抽烟、饮酒，不要熬夜。来源：市中西医结合医院

男性的生育密码是从睾丸开始“编制”的，睾丸除了生产与男性性欲有关的雄性激素（睾酮）之外，就是生产传宗接代的精子，看起来睾丸功能“强大”，但其实是很脆弱的。睾丸生精环境的温度要比正常的体温低一到两度。这就是睾丸虽然宝贵，但必须要“挂”在外面的原因。所以炎热的夏天，对睾丸生精功是一个严重的考验。现在，凉爽的秋天已经来临。这是中医所讲的“秋冬养阴”的好时光，养阴对精子来说是一个最好的生存时机。尤其是有些精子畸形率比较高的，一般中医要从养阴入手。当然，如果有条件比较好，也可以通过吃膏方来调理。

勃起功能障碍是常见的一种男性性功能障碍，指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活，病程通常在3个月以上。勃起功能障碍往往是一些全身性疾病引发的，如高血压和糖尿病，而且勃起功能障碍出现的时间常常要早于这些疾病常见症状和体征的出现，所以说勃起功能是男性健康的晴雨表。大部分的勃起功能障碍患者既有心理性因素也有器质性因素。【检查项目】1.血糖、血脂以及血清性激素等常规检查；2.阴茎勃起实验（NPT\AVSS-RIGSAN）；3.阴茎动脉彩色多普勒双功能超声（CDDU）；【情志调护】1.性生活是心理反应和生理反应高度融合的一个过程,多数勃起功能障碍患者存在心理性问题。夫妻双方应该互相配合，多交流与沟通，共同参与治疗过程。2.男方应当树立信心，配合治疗，减轻不必要的焦虑、不安、自罪感等异常心理的影响。3.女方要帮助男方解除焦虑，妻子的爱心和耐心是治疗勃起功能障碍的关键。【行为调护】1.积极参加一些体育运动，增强体质，以改善性欲和勃起功能。特别是脑力劳动者，可多做俯卧撑、仰卧起坐、跑步等有氧运动。2.在医生的指导下，可做一些性姿势的调整，以提高性生活的成功率。【其他调护】1.积极治疗全身性疾病和泌尿生殖系疾病，慎用对性功能有抑制作用的药物。2切勿恣情纵欲，或手淫过度。在感到情绪不快、身体不适或性能力下降时，应暂时避免性的刺激，停止性生活一段时间，以保证性中枢和性器官得以调节休息，利于情志的调节和疾病的恢复。3.创造适宜的温馨环境，使得双方能够在放松愉悦的状态下进行性生活。4.日常生活中保持膳食平衡，适度食用有助于改善性功能的食物，如肾阳虚者可多食羊肉粥、鹿肾粥、韭菜粥等温肾壮阳之物；肾阴虚宜多食海参粥、地黄粥、枸杞粥等滋养肾精食物。

早泄分原发性和继发性两种。原发性早泄是指从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道前或插入阴道后大约1分钟以内发生；继发性早泄是指以前性生活时间正常，最近一段时间射精潜伏时间显著缩短，小于3分钟。早泄是一种常见的射精功能障碍疾病。【检查项目】1.血清性激素等常规检查；2.前列腺液常规；3.阴茎敏感度检测。【情志调护】1.夫妻生活是男女双方协同的工作，妻子的参与显得尤为重要。女方应持体谅、关怀的态度，给予男方言语及行为上的安慰，缓解男方紧张的心理，帮助其树立信心。2.男方应当掌握相关射精生理方面的知识，排除焦虑、不安、自罪感等异常心理的影响，增进提高射精控制能力的信心。【行为调护】1．动-停技术：又叫间歇刺激阴茎法。女方用手慢慢地抚摸阴茎使其兴奋、勃起，当男方出现快要射精的感觉时，停止抚摸，等射精感觉消退后，继续抚摸阴茎，使男方再次兴奋。如此反复进行，使男方逐渐掌握射精的控制能力。也可以在阴道内性交时自己操作，原理是一样的。2.提肛运动：是指有规律地往上提收肛门，然后放松，一提一松就是提肛运动。站、坐、行均可进行，每次做提肛运动50次左右，持续5－10分钟。3.和谐而有规律的性生活，可以避免早泄的发生。【其他调护】1.饮食有节，不可过量饮酒，过食肥甘辛辣，以免湿热内生，加重病情。2.切勿恣情纵欲、或手淫过度。3.积极治疗和预防龟头炎等泌尿生殖器炎症。4.性生活适度，性生活时间间隔不宜太长。

阳痿，亦作阳萎，又称阴痿、阳不举等，是男科临床多发病、难治病之一。吾师崔云教授系浙江省名中医、浙江中医药大学博士生导师、中华中医药男科委员会副主任委员，从事中医男科临床、科研工作30余年，对诊治阳痿积累了丰富的临床经验，兹选举崔云教授临证验案4则，以飨同道。1.车祸后阳痿案患者黄某，男，40岁，公务员，2015年11月6日初诊，主诉：阳痿半年。患者半年前发生车祸，头部受伤，此后出现阳事不举，性欲下降，反复思量，多方延医，皆采用温阳之品及雄性激素治疗，不效，转我处就诊。刻诊:其人面色萎黄，情绪低落，胸闷不舒,头晕，多梦易惊，口苦,小便不利，纳呆。脉沉弦而无力；舌质淡，苔白腻。查体：外生殖器正常。辅助检查：血清性激素：T、P、FSH、LH、E2、PRL均在正常范围内；彩色多普勒阴茎动脉血流检查：双侧阴茎动脉供血正常。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿。辨证属肝郁不舒，心虚胆怯。治以疏肝解郁，宁心安神。拟方柴胡龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡6g，黄芩15g，姜半夏10g，党参10g，干姜10g，大枣30枚，桂枝10g，茯苓15g，生大黄6g，生龙骨15g，煅牡蛎15克，黄芪30g，仙鹤草30g，威灵仙15g。21剂，水煎服，日1剂。嘱其多行乐事，愉悦生活。2015年11月27日二诊：患者自诉药后性欲增强，阴茎偶有勃起反应，心情较前舒畅，头晕、口苦亦有减轻，胃纳转佳。上方加厚朴8g。14剂。2015年12月11日三诊：连续服用前方2周，自诉性欲增强明显，心情舒畅，同房成功较满意，胃纳增加,余症减，察其舌淡苔白，脉弦。上方加刺蒺藜15g，14剂再入，以固其效。按：清尤乘在《寿世新编·用药须知》中指出:“唯知疗人之疾,而不知疗人之心,是由舍本而求末也。”[1]本案患者逢车祸之变，大惊卒恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，遂见阳事不举。心有郁结，烦闷不舒，情绪低落，症见脉弦，口苦，多梦易惊。故治用柴胡加龙骨牡蛎汤，上可镇静安神以慰其情，下能疏肝解郁以畅其心。柴胡加龙骨牡蛎证属于少阳病范畴，亦属于小柴胡汤衍化方。崔师临证善用经方,既强调辨证论治又重视辨症论治,男科病尤重视从肝论治，指出肝乃生殖中枢，足厥阴之经环阴器抵少腹，子系为肝经所循之处，肝主疏泄，调节人一身之气机，针对病机治以小柴胡柴汤类方和解枢机。柴胡加龙骨牡蛎汤证条文“一身尽重，不可转侧”以极简之术语描述出受到惊吓后创伤应激障碍患者的躯体化障碍，至于阳痿勃起功能障碍则可视为“一身尽重不可转侧”在局部中的表现。故此，崔师指出要拓展经方在男科临床中应用范围，并结合男科临床实际，抓其根本，有的放矢。崔师指出龙骨、牡蛎二味相配，使阳有所归，阴有所纳，安心神以解惊悸之症。与此同时，在强调辨证论治时，注重结合专病专方专药的运用,柴胡加龙骨牡蛎汤则为创伤后应激障碍所致阳痿患者的专方，在此基础上，配以治痿之专药，如仙鹤草、威灵仙、白蒺藜等补虚强壮之品，皆有良好的振阳起痿之效，而不能盲目“见痿治痿”。2.古稀老人虚损阳痿案患者李某，男，60岁，退休工人。2015年11月21日初诊，主诉：阳痿3年余。患者自述初婚时性生活正常，并育有一女。3年前出现早泄、举而不坚，现已无勃起，求于我处诊治。查：血清性激素检查：T、P、FSH、LH、E2、PRL均在正常范围内，彩色多普勒阴茎动脉血流检查：双侧阴茎动脉供血不足。刻诊：其人面黄羸弱，腰痛，神疲无力，伴见性欲减退，饮食无味，呃逆胸闷，时而头晕健忘，小便多等症状。脉沉细无力；舌淡白边有小瘀点。辨证属脾肾阳虚，瘀血阻络。治以温补脾肾，活血通络。拟还少丹加减。熟地黄15g，枸杞子15g，山药30g，山萸肉10g，石菖蒲10g，炒杜仲12g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，远志15g，川芎10g，党参15g，小茴香6g，五味子15g，红景天30g，功劳叶15g，当归10g，大枣30枚。21剂,日1剂,水煎服。嘱其适量行走，增强体质。2015年12月12日二诊：患者自诉起效不显，偶有晨勃，自感精神萎靡，心情烦闷，大便偏稀。上方去肉苁蓉，加红景天30g，刘寄奴15g，刺蒺藜30g，生麦芽60g，生谷芽60g。14剂。2015年12月26日三诊：患者上方服用完后来诊，仍诉见效不显，然阴茎己能稍微勃起，舌脉同前，辨证无误，治法得当，原方14剂再入。一个月后得知起大效，已能正常房事。按：本案患者岁至六十，气血渐衰，宗筋不润而致阳痿。崔教授治疗老年虚损而致阳痿喜从气血入手，从络而治，故以还少丹为大法，取其“返老还少”之意，脾肾同治也。故补肾健脾以调其本，理气活血通络以治其标，使气血有源，经脉得养。是日又值小雪，寒邪正盛，恐素体不行，当以热药温之。方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾，肉从蓉、巴戟天、炒杜仲温阳补肾，阴中求阳，共为主药以治阳虚诸症。然知补而不知通，恐资邪留寇，非其治也，故用以党参、川芎、当归、小茴香，温通以行血气，理气化痰以治呃逆胸闷诸症。二诊崔师言其岁至六十，乃七八之数，经云“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”[2]，虑其“肝肾同源”，虽阳虚在肾，然恐瘀在肝。故崔教授用以红景天益气活血补肝肾，刘寄奴活血化瘀而作利水之用，亦喜用大量生二芽健脾消食生气血以养先天兼具舒肝、化痰之功，加之刺蒺藜平肝潜阳亦具壮阳之妙。三诊患者服药21剂后，本诉见效不显，若寻常医家，为求速效，便更弦易辙或大变其味。然自古变方易而守方难，崔师卓识远见，审证明确，言其患者年老久衰，病起时长，滞气难行，瘀血不活，当量变以求质变，病之所在，令药之所及也，固守其方而获效验。3.消渴并阳痿案患者王某，男，46岁，工人，2015年11月21日初诊，主诉：阳痿半年。有糖尿病史10余年，常年服用西药二甲双胍，但血糖控制仍不佳，空腹血糖为12mmol/L左右。6月前出现行房时阴茎举而不坚，坚而不久，现求我处诊治。刻诊：其人神少无力，性欲可，夜间出汗甚，口渴，心烦，小便黄，大便较干。脉沉细；舌红苔黄，舌面有少许裂纹。辨证属阴虚火旺，瘀血阻络。治以滋阴泻火，活血通络。拟当归六黄汤加减。处方：生地黄15g，熟地黄15g，当归10g，黄芩15g，黄柏5g，黄连6g，黄芪30g，天花粉30g，功劳叶15g，鬼箭羽15g。21剂，水煎服，日1剂。嘱其注意饮食，降糖药继服。2015年12月12日二诊：患者服药后多次复查空腹血糖在7.8mmol/L左右，夜间汗出、口渴症状已明显缓解，但仍感乏力，小便出现频数而不畅，舌淡红，脉细弱，查：彩色多普勒阴茎动脉血流检查：双侧阴茎动脉供血不足。拟六味地黄汤加味。处方：生地黄15g，山茱萸10g，山药30g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，黄芪15g，当归10g，黄芩15g，女贞子15g，续断15g，刘寄奴15g，鬼箭羽15g。28剂。按:古人治消渴以阴虚为本，燥热为标，重在养阴清热。今此案消渴并阳痿与现代医学中糖尿病性勃起功能障碍[3]（diabetic erectile dysfunction，DED）症状相似，病机雷同。而消渴病日久，气血渐衰，衰则气血不行，易于瘀滞，因此崔教授指出在治疗DED时滋阴清热与活血化瘀并举，更应兼顾活血通络，并提示瘀血阻络贯穿本病，若见瘀症不显，也应防微杜渐，恐有化瘀之虞。故崔师在治疗血管性ED时常加入鬼箭羽，指其活血降糖兼具止渴之效，对于糖尿病并发心、脑血管及神经系统等病变，有改善微循环，增强免疫的作用；功劳叶，清虚热而有一定滋养作用并言其久服无伤胃之弊。然“久病多虚夹瘀”，崔师主张益气活血，通补并用，故益肾化瘀，以展气化，二诊改用六味地黄汤加当归、黄芪培补后天以助生气活血之功。崔师临证喜用刘寄奴化瘀而利水，合续断、黄芪，共具利气活血通络之功，言其对于因瘀而致小便不畅颇具疗效；女贞子养阴清热，降血糖并具润肠通便之效。此案崔师古方妙用，方随证转，而患者病起时长，辨证无误，当守方继服，徐图缓求，细水长流。4.肥胖症致阳痿案患者张某，男，33岁，银行职员，2015年11月7日初诊，主诉：阳痿5月。患者肥胖10年，平素暴饮暴食，活动量较少，曾靠壮阳药勉强维持房事近2个月，后药物使用不见起效，现求我处诊治。查：血清性激素检查：T、P、FSH、LH、E2、PRL均在正常范围内，彩色多普勒阴茎动脉血流检查：双侧阴茎动脉供血正常。肛门指诊检查：前列腺Ⅰ°肿大，无压痛，前列腺按摩液白细胞（++），卵磷脂小体（+++）。刻诊：其人面黄无光，大腹便便，胸闷不舒，尿频，尿急，小便黄，伴见性欲减退，少腹胀，气短乏力。脉沉细无力；舌黄胖边有齿痕。辨证属中气不足、湿热中阻。治以补中益气，清热利湿。拟补中益气汤加减。处方；黄芪30g，升麻6g，党参30g，白术15g，柴胡6g，陈皮10g，当归10g，生甘草6g，黄芩15g，连翘10g，生地榆30g。21剂，水煎服，日1剂。嘱其加强锻炼，饮食有节，起居有常。2015年11月28日二诊：患者自诉药后少腹胀，尿频，尿急，小便黄等症大减，渐有晨勃，虽不能正常插入行房事，硬度已有所增加，惟觉近来偶尔有咳嗽，舌淡白，脉细弱，上方中党参减量至15g，加绞股蓝15g，仙鹤草30g，大枣30枚。14剂。2015年12月12日三诊：患者自诉药后少腹胀，尿频，尿急，小便黄等症基本消失，无咳嗽，勃起硬度显著增加，查前列腺按摩液白细胞少许，卵磷脂小体（+），同房3次，效果均满意，舌苔薄白，脉缓略弱，上方中去黄芩、连翘，加红景天30g。14剂。按:《经》云:“久卧伤气，久坐伤肉。”肥胖日久且运动较少，而致痰湿内蕴，脾失健运，气血阴阳渐衰。故崔教授认为气虚则无力摄血，血不行脉道则玉茎不能充盈，而发为阳痿，故当益气摄血，充润宗筋，治以补中益气为大法。崔教授认为惟土喜温而恶湿，土不及，故温以黄芪为主，补中益气，升阳固表为主药，辅以党参、白术甘温补气健脾。然补中益气汤本属温品，患者又兼具尿频、尿急等湿热之象，故在此基础上用以连翘，清热解毒而通利下焦，并辅以生地榆，性涩缓急而具清利通淋之功。二诊崔教授喜用仙鹤草与大枣相配，辅以芪参更具补气调血之功，令阴茎得血以盈，得气以壮；绞股蓝化痰止咳兼具益气健脾之效。三诊患者诸症大减，然脉仍缓弱，故随症加减，守效方以固其效，待阳明津液充实，气血充沛，生化有源，宗筋得以濡养而阳痿自愈。以上4案，临床症状皆出现阳痿之症，然“同病异治”也。崔师高屋建瓴，圆机活法，言辩证论治，必当立方有据，法药相宜。近代名医范文甫先生亦言：“医之方药，无所不可，固不必拘一格以求备，亦不必得一验而自衿”，因此审因若明，既敢于持方不替，亦当敢于出奇制胜则病无害已。参考文献：[1]倪良玉.柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗阳痿30例[J].中医研究,2004,17（1）:36-37.[2]郑军状,崔云,江大为.基于肝肾同源理论探析精索静脉曲张不育症病机[J].中华中医药学刊,2015,33（10）:2378-2380.[3]王东,张冕,李敬林.从消渴并阳痿论治糖尿病性勃起功能障碍[J].辽宁中医药大学学报,2015,17（9）:16-18.

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是男性的常见疾病，指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛血管扩张，迂曲和变长，同时可伴有睾丸疼痛。精索静脉曲张不育症以精索内蔓状静脉丛的不同程度扩张和迂曲为特点由此导致生殖和生殖内分泌障碍，进而引发男性不育。而随着现代生活压力剧增，情志抑郁，长期久坐而致肝之络脉瘀阻，气血运行失常，影响男性生精功能,因此精索静脉性不育症的发病率也在逐渐提高。崔云教授系浙江省名中医，浙江中医药大学博士生导师，中华中医药男科委员会副主任委员，浙江省中医药男科委员会主任委员，从事中医30余载，博观约取，学验颇丰，尤其在诊治精索静脉曲张不育症方面积累了丰富的经验。现将崔师运用“疏肝通络强精法”论治精索静脉曲张不育症的经验介绍如下，以飨同道。1.疏肝通络强精法治疗精索静脉曲张不育症的理论依据1.1精索静脉曲张不育症与气血的关系气和血是人体的物质基础，二者运行不息，周流全身，维系着人体的发育和正常的生命活动。正如《灵枢·天命》云“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”而《内经·阴阳应向大论》言：“肾主骨髓，髓生肝”，表明肝肾同源，精血互生，而生殖之精为作为生殖之本，有赖于肝肾精血化源，亦与肝之疏泄，肾之纳藏关系密切。《灵枢·经筋》亦云：足少阴之筋“并太阴之筋而上，循阴股，结于阴器”，表明肝肾两脏通过经脉、别络、经筋与阴器精索等联系相连。肝主藏血而调血运，肾藏精而主纳气，肝肾两脏化生气血，精血互滋，调控气血运行，气血联系经络，从而间接或者直接地影响男性生殖功能。因此历代医家皆重视疏肝行气，活血通络，聚精养血。《素问·上古通天论》云：“二八则肾气盛，天癸至，精气溢泄，阴阳和，故能有子……七八则肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，古人充分地认识到男子的生殖功能与肾中精气、肾气、肝气、肝血、天癸强弱多少的重要性；明代万全《广嗣纪要》云：“纵欲无度则精竭，精竭则少而不多，精竭于内则阳衰于外……是则肾肝俱损，不惟无子，而且有难状之疾矣。”，明确指出了肝肾俱损是男性不育的主要病机[1]；现代徐德伟[2]认为瘀血内积日久，气机阻滞经络，气滞血瘀为其发病的基本病机；刘建新等[3]则认为肾亏精弱，瘀毒蕴结是此病的基本病理。崔云教授依托“肝肾同源”的理论，基于肝肾经络、气血与男子生殖之睾丸的密切联系，从而提出精索静脉曲张不育症可从肝肾经络、气血论治。1.2肝郁络阻，肾精不足为其基本病机《灵枢·经脉》云，肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺”，足厥阴之别“名曰蠡沟……其别者，循胫上睾，结于茎”，由此可知现代医学中睾丸的位置，是肝经循行路线的所经之所，肝气疏泄正常，有利于血脉条达通畅，气血调和运行；《医林改错》云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也”，提示血瘀是精索静脉曲张的发病基本病理；《四圣心源》云：“木生于水，水暖木荣，生发而不郁”，表明肾中精血充沛为肝气疏泄功能的正常发挥提供了先决条件，此外肾藏精主生殖与生长发育，肾中精气封藏得当，则精化气，生发有力，又是男性生育力的重要体现。因此崔师认为，肝失疏泄，瘀阻经络，肾精不足应为精索静脉曲张不育症的基本病机。在现代研究过程中，相关学者的实证研究亦对这个观点提供有利支持。通过建立慢性心理应激反应模型模拟了“肝失疏泄、情志异常”的综合病理变化过程，表明在中枢神经生物学机制中，肝主疏泄与调节下丘脑-垂体-肾上腺轴有关[4]。而对精索静脉曲张中医气血辩证与甲皱微循环及血液流变学关系的研究中，发现精索静脉曲张引起的甲皱微循环障碍，其血液流变学指标中，管襻形状、数量、血液流速、血沉方程等相应项目存在着显著性的差异［5］。因此进一步地认为，睾丸微循环改变，妨碍生精小管正常物质交换，促使生精上皮组织遭到破坏，从而影响生育[6]；相关临床研究亦表明，在治疗精索静脉曲张不育症过程中，运用补肾益精养血的方法，有利于改善生精功能，提高临床疗效[7-8]。而崔师从中医药角度出发，从肝肾气血、经络立论，强调疏肝、通络、强精应相互为用，并指出运用疏肝通络强精法治疗精索静脉曲张不育症其意义主要体现在三个方面：一是肝藏血而调气，精血同源，血不足则精无源，气不行则血不畅，瘀血渐生，瘀血生则阴血无以充养，精亦无以成，二者互为因果；二则瘀则阻滞经络，精血运行、传化的通道受阻，毒从中生，现代医学表明瘀血阻滞经络，造成的睾丸静脉回流，会直接影响睾丸血供，抑制睾丸雄激素合成，同时会使睾丸组织中能量代谢障碍，引发少弱精症。且瘀则不通，不通则痛，易引发阴囊肿胀、坠痛；三则肾主生殖，肾气亏虚，先天不足则睾丸精索亦发育不良，结构异常。肾藏精而纳气，肾精有源则化生肝血，肾气充沛则气化推动有力，血液能正常运行，精血互生。2.疏肝通络强精法治疗精索静脉曲张不育症的临床应用2.1活血通络贯穿始终精索静脉曲张导致的不育症是一个复杂而漫长的病变过程，崔师言其“久病必瘀、瘀则入络、瘀毒互结”，瘀血既作为病理产物，又是致病因素，一直存在于整个病变过程。而临床观察亦表明，精索静脉曲张极易引起睾丸各个部分供血不平衡，造成单侧或双侧睾丸微循环障碍,进而导致睾丸局部发生缺氧、代谢障碍、温度升高和PH值等改变，这种病理变化间接或直接地影响到精子最终的成熟和活力，引起不育。崔师认为肝肾精血不足是其发病基础，肝郁瘀阻经络是其演变形势，而血瘀作为该病发展的中心环节，一直贯穿于整个过程中，因此在治疗上，活血通络也应始终运用于整个病变过程。而相关学者运用活血通络法进行治疗时，发现其有利于改善睾丸的微循环障碍，使睾丸局部的血流通畅，保护附睾精子免受氧化损伤，说明活血通络法的运用是有助于生精细胞功能得到重新调节恢复，精子数量和活力明显提高[9-10]。现代药理研究也表明，活血通络药可以调控局部组织血供和微循环，改善局部组织缺血、缺氧的状态，使能量代谢趋于正常，从而有效地调节其生精功能，提高精子数目及活力[11]。2.2疏肝通络强精法用药原则崔师以肝郁气滞，瘀阻经络，肾精不足这一基本病机，确立了疏肝通络强精的基本治则，又根据所兼病邪不同，结合化湿、清热、解毒等治法，自拟经验方通精灵：柴胡8g，炒露蜂5g，红花10g，丹参20g，三七粉6g，枸杞子，15g，五加皮15g，菟丝子20g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30g。若见会阴部疼痛明显可加威灵仙、乌药化瘀止痛；尿有余沥加益智仁、五味子缩尿止遗；肾虚腰酸可加石斛、续断滋肝补肾。2.2.1活血不忘滋阴疏肝由于瘀血阻络始终贯穿于整个病变过程，因此崔师强调，在治疗精索静脉曲张不育症过程中应当顾虑到活血通络。然病情迁延反复难缠亦可伤肝阴，劫其阴液，故崔师主张活血通络不忘滋阴疏肝，临床上重用菟丝子、枸杞子等补肾滋阴生精之品。除此之外，考虑到精索静脉曲张不育症的患者往往有不同程度的焦虑、紧张等精神抑郁的状态，崔师认为应当形神兼治，尤为重视疏肝解郁药的应用，视其为发病的关键环节之一，临床喜用四逆散化裁，疏肝理气，以缓其急，相关研究亦表明四逆散治疗抑郁症的临床有效性[12-14]。而《伤寒论》中明确指出,“阴阳气不相顺接,便为厥”，男女阴阳二气交感相合，方能有子，崔师言其有调和内外阴阳之功用。且精索静脉曲张不育症中尿痛不利，阴囊坠痛亦与四逆散主症之小便不利,腹中痛相符，可谓方与症合之典范。2.2.2重视奇经八脉，尤以冲任督脉为要奇经八脉，统调十二经气血，又隶属于肝肾，肝肾同源，精血相通，而八脉中尤以冲任督脉与肝肾气血关系密切。冲任督脉，一源三岐，起于女子为胞宫，在男子为精室，同出于会阴。而冲为血海，任主胞胎，冲任二脉为精血输布的通道，督脉直达宗筋，制约阴茎勃起，肝藏血而束宗筋，肾藏精化生天癸，肝肾精血与冲任督脉互为调节，由此崔师提出久病入络，滋补肝肾精血，当重视奇经八脉，尤以冲任督脉为要，并指出血肉有情之品温润柔和，与人之精血、精气、精神适宜相合，有调整阴阳，补益冲任之功效。临床治疗中对于精索静脉曲张而致不育的患者，以冲任督脉精血旺，经络通而有子为原则,常用威灵仙、王不留行、鸡血藤等宣通经络的同时，亦重用血肉有情之品露蜂房、鹿角胶、阿胶等补益精血。这些药物除具有传统中医记载的作用外，现代药理研究亦表明具有明确的改善生精功能的作用。3.验案举隅王某，男，28岁，出租车司机。2015年11月8日初诊。婚后夫妻同居未避孕3年不育，女方经妇科检查各项正常。自诉阴囊有下坠感，疼痛，性功能减退，症见面色晦暗，舌暗淡，脉弦。查体：患者外生殖器及第二性征发育正常，可扪及明显的蚯蚓状包块，平卧后包块逐渐消失。精液常规检查：精液量3ml，pH：7.2，密度：74×106/ml，存活率：35%，活动力：活力及分级：A级5%，B级28%，C级22%，D级45%，精子畸形率23.00%。中医诊断：无子，筋瘤，辨证为肝郁血瘀肾虚证。西医诊断:不育症，左侧精索静脉曲张成Ⅱ度。治则：疏肝通络，补肾强精。拟通精灵处方加减：丹参30g，红花3g，桃仁6g，三七粉3g，炒蜂房3g，柴胡6g，生白芍12g，枳实6g，生甘草6g，当归10g，枸杞子15g，菟丝子15g，五加皮15g，鸡血藤15g，仙鹤草30g，大枣30枚。服药2周后复诊。11月22日二诊：阴囊坠胀、疼痛均缓解，性功能有所恢复。在原方基础上去掉桃仁，鸡血藤，再加川续断15g。12月11日三诊：服药后阴囊坠胀、疼痛症状基本消失，性功能亦明显改善，舌脉如前，守前方继服。2016年1月1日四诊：诸症基本痊愈，查体无特殊，舌脉如常人。复查精液常规：精液量3.5ml,pH值7.5，精子密度：101.22×106/ml，液化时间20min,A+B级=23.00%+18.00%,精子活率为56.00%，精子崎形率8.00%，嘱其继用上方调理二月，并可以尝试备孕，计算排卵期、排精期，以增加其妻受孕概率。2016年3月18日来诊，告知其妻B超检查提示妊娠。[1]任东.疏肝补肾活血法治疗精索静脉曲张少弱精症的临床研究[D].山东中医药大学，2011.[2]徐德伟.中医辨治精索静脉曲张不育症36例[J].四川中医,2009,02:81-82.[3]刘建新,郑焕英.中西医结合治疗精索静脉曲张致男性不育症42例[J].山东中医杂志,2001,09:542-543.[4]严灿,徐志伟.肝主疏泄调畅情志功能的中枢神经生物学机制探讨[J].中国中西医结合杂志,2005,05:459-462.[5]彭汉光,艾长征,邱荣元等.精索静脉曲张中医气血辨证与甲皱微循环及血液流变学关系的研究[J].中华男科学杂志,2005,05:387-388.[6]吕逸清,陈斌.精索静脉曲张致不育机制研究进展[J].中华男科学杂志,2008,05:454-458.[7]郜都,崔云,吴峻等.崔云教授中医论治精索静脉曲张致不育症经验[J].中国全科医学,2013,39:3951-3953.[8]蒋平,王少锋,王祖龙.中医药治疗精索静脉曲张的方药使用规律[J].河南中医,2008,10:86-87.[9]高恩江,于志勇,都靖等.补肾活血胶囊治疗肾阳虚血瘀型精索静脉曲张的临床及实验研究[J].中华中医药学刊,2014,01:185-190+231.[10]谭迎春,陈子江.补肾活血中药对弱精子症大鼠抗氧化作用的研究[J].南京中医药大学学报,2006,04:231-233.[11]马栋,袁卓珺,刘冰等.应用健脾益肾活血法治疗男性不育症探析[J].中华中医药学刊,2015,03:581-583.[12]吴丽丽,王文竹,严灿等.加味四逆散对慢性心理应激抑郁症大鼠海马损伤的保护作用[J].中医杂志,2008,04:353-355.[13]畅洪昇,梁吉春,孙建宁等.四逆散有效部位对小鼠行为绝望和药物抑郁模型的作用[J].北京中医药大学学报,2006,07:451-453.[14]王慧慧,张百霞,叶小彤等.基于“中药作用机理辅助解析系统”的四逆散抗抑郁作用机制研究[J].中国中药杂志,2015,19:3723-3728.

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是男性的常见疾病，指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛血管扩张，迂曲和变长，同时可伴有睾丸疼痛。精索静脉曲张不育症以精索内蔓状静脉丛的不同程度扩张和迂曲为特点由此导致生殖和生殖内分泌障碍，进而引发男性不育。而随着现代生活压力剧增，情志抑郁，长期久坐而致肝之络脉瘀阻，气血运行失常，影响男性生精功能,因此精索静脉性不育症的发病率也在逐渐提高。崔云教授系浙江省名中医，浙江中医药大学博士生导师，中华中医药男科委员会副主任委员，浙江省中医药男科委员会主任委员，从事中医30余载，博观约取，学验颇丰，尤其在诊治精索静脉曲张不育症方面积累了丰富的经验。现将崔师运用“疏肝通络强精法”论治精索静脉曲张不育症的经验介绍如下，以飨同道。1.疏肝通络强精法治疗精索静脉曲张不育症的理论依据1.1精索静脉曲张不育症与气血的关系气和血是人体的物质基础，二者运行不息，周流全身，维系着人体的发育和正常的生命活动。正如《灵枢·天命》云“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”而《内经·阴阳应向大论》言：“肾主骨髓，髓生肝”，表明肝肾同源，精血互生，而生殖之精为作为生殖之本，有赖于肝肾精血化源，亦与肝之疏泄，肾之纳藏关系密切。《灵枢·经筋》亦云：足少阴之筋“并太阴之筋而上，循阴股，结于阴器”，表明肝肾两脏通过经脉、别络、经筋与阴器精索等联系相连。肝主藏血而调血运，肾藏精而主纳气，肝肾两脏化生气血，精血互滋，调控气血运行，气血联系经络，从而间接或者直接地影响男性生殖功能。因此历代医家皆重视疏肝行气，活血通络，聚精养血。《素问·上古通天论》云：“二八则肾气盛，天癸至，精气溢泄，阴阳和，故能有子……七八则肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，古人充分地认识到男子的生殖功能与肾中精气、肾气、肝气、肝血、天癸强弱多少的重要性；明代万全《广嗣纪要》云：“纵欲无度则精竭，精竭则少而不多，精竭于内则阳衰于外……是则肾肝俱损，不惟无子，而且有难状之疾矣。”，明确指出了肝肾俱损是男性不育的主要病机[1]；现代徐德伟[2]认为瘀血内积日久，气机阻滞经络，气滞血瘀为其发病的基本病机；刘建新等[3]则认为肾亏精弱，瘀毒蕴结是此病的基本病理。崔云教授依托“肝肾同源”的理论，基于肝肾经络、气血与男子生殖之睾丸的密切联系，从而提出精索静脉曲张不育症可从肝肾经络、气血论治。1.2肝郁络阻，肾精不足为其基本病机《灵枢·经脉》云，肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺”，足厥阴之别“名曰蠡沟……其别者，循胫上睾，结于茎”，由此可知现代医学中睾丸的位置，是肝经循行路线的所经之所，肝气疏泄正常，有利于血脉条达通畅，气血调和运行；《医林改错》云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也”，提示血瘀是精索静脉曲张的发病基本病理；《四圣心源》云：“木生于水，水暖木荣，生发而不郁”，表明肾中精血充沛为肝气疏泄功能的正常发挥提供了先决条件，此外肾藏精主生殖与生长发育，肾中精气封藏得当，则精化气，生发有力，又是男性生育力的重要体现。因此崔师认为，肝失疏泄，瘀阻经络，肾精不足应为精索静脉曲张不育症的基本病机。在现代研究过程中，相关学者的实证研究亦对这个观点提供有利支持。通过建立慢性心理应激反应模型模拟了“肝失疏泄、情志异常”的综合病理变化过程，表明在中枢神经生物学机制中，肝主疏泄与调节下丘脑-垂体-肾上腺轴有关[4]。而对精索静脉曲张中医气血辩证与甲皱微循环及血液流变学关系的研究中，发现精索静脉曲张引起的甲皱微循环障碍，其血液流变学指标中，管襻形状、数量、血液流速、血沉方程等相应项目存在着显著性的差异［5］。因此进一步地认为，睾丸微循环改变，妨碍生精小管正常物质交换，促使生精上皮组织遭到破坏，从而影响生育[6]；相关临床研究亦表明，在治疗精索静脉曲张不育症过程中，运用补肾益精养血的方法，有利于改善生精功能，提高临床疗效[7-8]。而崔师从中医药角度出发，从肝肾气血、经络立论，强调疏肝、通络、强精应相互为用，并指出运用疏肝通络强精法治疗精索静脉曲张不育症其意义主要体现在三个方面：一是肝藏血而调气，精血同源，血不足则精无源，气不行则血不畅，瘀血渐生，瘀血生则阴血无以充养，精亦无以成，二者互为因果；二则瘀则阻滞经络，精血运行、传化的通道受阻，毒从中生，现代医学表明瘀血阻滞经络，造成的睾丸静脉回流，会直接影响睾丸血供，抑制睾丸雄激素合成，同时会使睾丸组织中能量代谢障碍，引发少弱精症。且瘀则不通，不通则痛，易引发阴囊肿胀、坠痛；三则肾主生殖，肾气亏虚，先天不足则睾丸精索亦发育不良，结构异常。肾藏精而纳气，肾精有源则化生肝血，肾气充沛则气化推动有力，血液能正常运行，精血互生。2.疏肝通络强精法治疗精索静脉曲张不育症的临床应用2.1活血通络贯穿始终精索静脉曲张导致的不育症是一个复杂而漫长的病变过程，崔师言其“久病必瘀、瘀则入络、瘀毒互结”，瘀血既作为病理产物，又是致病因素，一直存在于整个病变过程。而临床观察亦表明，精索静脉曲张极易引起睾丸各个部分供血不平衡，造成单侧或双侧睾丸微循环障碍,进而导致睾丸局部发生缺氧、代谢障碍、温度升高和PH值等改变，这种病理变化间接或直接地影响到精子最终的成熟和活力，引起不育。崔师认为肝肾精血不足是其发病基础，肝郁瘀阻经络是其演变形势，而血瘀作为该病发展的中心环节，一直贯穿于整个过程中，因此在治疗上，活血通络也应始终运用于整个病变过程。而相关学者运用活血通络法进行治疗时，发现其有利于改善睾丸的微循环障碍，使睾丸局部的血流通畅，保护附睾精子免受氧化损伤，说明活血通络法的运用是有助于生精细胞功能得到重新调节恢复，精子数量和活力明显提高[9-10]。现代药理研究也表明，活血通络药可以调控局部组织血供和微循环，改善局部组织缺血、缺氧的状态，使能量代谢趋于正常，从而有效地调节其生精功能，提高精子数目及活力[11]。2.2疏肝通络强精法用药原则崔师以肝郁气滞，瘀阻经络，肾精不足这一基本病机，确立了疏肝通络强精的基本治则，又根据所兼病邪不同，结合化湿、清热、解毒等治法，自拟经验方通精灵：柴胡8g，炒露蜂5g，红花10g，丹参20g，三七粉6g，枸杞子，15g，五加皮15g，菟丝子20g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30g。若见会阴部疼痛明显可加威灵仙、乌药化瘀止痛；尿有余沥加益智仁、五味子缩尿止遗；肾虚腰酸可加石斛、续断滋肝补肾。2.2.1活血不忘滋阴疏肝由于瘀血阻络始终贯穿于整个病变过程，因此崔师强调，在治疗精索静脉曲张不育症过程中应当顾虑到活血通络。然病情迁延反复难缠亦可伤肝阴，劫其阴液，故崔师主张活血通络不忘滋阴疏肝，临床上重用菟丝子、枸杞子等补肾滋阴生精之品。除此之外，考虑到精索静脉曲张不育症的患者往往有不同程度的焦虑、紧张等精神抑郁的状态，崔师认为应当形神兼治，尤为重视疏肝解郁药的应用，视其为发病的关键环节之一，临床喜用四逆散化裁，疏肝理气，以缓其急，相关研究亦表明四逆散治疗抑郁症的临床有效性[12-14]。而《伤寒论》中明确指出,“阴阳气不相顺接,便为厥”，男女阴阳二气交感相合，方能有子，崔师言其有调和内外阴阳之功用。且精索静脉曲张不育症中尿痛不利，阴囊坠痛亦与四逆散主症之小便不利,腹中痛相符，可谓方与症合之典范。2.2.2重视奇经八脉，尤以冲任督脉为要奇经八脉，统调十二经气血，又隶属于肝肾，肝肾同源，精血相通，而八脉中尤以冲任督脉与肝肾气血关系密切。冲任督脉，一源三岐，起于女子为胞宫，在男子为精室，同出于会阴。而冲为血海，任主胞胎，冲任二脉为精血输布的通道，督脉直达宗筋，制约阴茎勃起，肝藏血而束宗筋，肾藏精化生天癸，肝肾精血与冲任督脉互为调节，由此崔师提出久病入络，滋补肝肾精血，当重视奇经八脉，尤以冲任督脉为要，并指出血肉有情之品温润柔和，与人之精血、精气、精神适宜相合，有调整阴阳，补益冲任之功效。临床治疗中对于精索静脉曲张而致不育的患者，以冲任督脉精血旺，经络通而有子为原则,常用威灵仙、王不留行、鸡血藤等宣通经络的同时，亦重用血肉有情之品露蜂房、鹿角胶、阿胶等补益精血。这些药物除具有传统中医记载的作用外，现代药理研究亦表明具有明确的改善生精功能的作用。3.验案举隅王某，男，28岁，出租车司机。2015年11月8日初诊。婚后夫妻同居未避孕3年不育，女方经妇科检查各项正常。自诉阴囊有下坠感，疼痛，性功能减退，症见面色晦暗，舌暗淡，脉弦。查体：患者外生殖器及第二性征发育正常，可扪及明显的蚯蚓状包块，平卧后包块逐渐消失。精液常规检查：精液量3ml，pH：7.2，密度：74×106/ml，存活率：35%，活动力：活力及分级：A级5%，B级28%，C级22%，D级45%，精子畸形率23.00%。中医诊断：无子，筋瘤，辨证为肝郁血瘀肾虚证。西医诊断:不育症，左侧精索静脉曲张成Ⅱ度。治则：疏肝通络，补肾强精。拟通精灵处方加减：丹参30g，红花3g，桃仁6g，三七粉3g，炒蜂房3g，柴胡6g，生白芍12g，枳实6g，生甘草6g，当归10g，枸杞子15g，菟丝子15g，五加皮15g，鸡血藤15g，仙鹤草30g，大枣30枚。服药2周后复诊。11月22日二诊：阴囊坠胀、疼痛均缓解，性功能有所恢复。在原方基础上去掉桃仁，鸡血藤，再加川续断15g。12月11日三诊：服药后阴囊坠胀、疼痛症状基本消失，性功能亦明显改善，舌脉如前，守前方继服。2016年1月1日四诊：诸症基本痊愈，查体无特殊，舌脉如常人。复查精液常规：精液量3.5ml,pH值7.5，精子密度：101.22×106/ml，液化时间20min,A+B级=23.00%+18.00%,精子活率为56.00%，精子崎形率8.00%，嘱其继用上方调理二月，并可以尝试备孕，计算排卵期、排精期，以增加其妻受孕概率。2016年3月18日来诊，告知其妻B超检查提示妊娠。[1]任东.疏肝补肾活血法治疗精索静脉曲张少弱精症的临床研究[D].山东中医药大学，2011.[2]徐德伟.中医辨治精索静脉曲张不育症36例[J].四川中医,2009,02:81-82.[3]刘建新,郑焕英.中西医结合治疗精索静脉曲张致男性不育症42例[J].山东中医杂志,2001,09:542-543.[4]严灿,徐志伟.肝主疏泄调畅情志功能的中枢神经生物学机制探讨[J].中国中西医结合杂志,2005,05:459-462.[5]彭汉光,艾长征,邱荣元等.精索静脉曲张中医气血辨证与甲皱微循环及血液流变学关系的研究[J].中华男科学杂志,2005,05:387-388.[6]吕逸清,陈斌.精索静脉曲张致不育机制研究进展[J].中华男科学杂志,2008,05:454-458.[7]郜都,崔云,吴峻等.崔云教授中医论治精索静脉曲张致不育症经验[J].中国全科医学,2013,39:3951-3953.[8]蒋平,王少锋,王祖龙.中医药治疗精索静脉曲张的方药使用规律[J].河南中医,2008,10:86-87.[9]高恩江,于志勇,都靖等.补肾活血胶囊治疗肾阳虚血瘀型精索静脉曲张的临床及实验研究[J].中华中医药学刊,2014,01:185-190+231.[10]谭迎春,陈子江.补肾活血中药对弱精子症大鼠抗氧化作用的研究[J].南京中医药大学学报,2006,04:231-233.[11]马栋,袁卓珺,刘冰等.应用健脾益肾活血法治疗男性不育症探析[J].中华中医药学刊,2015,03:581-583.[12]吴丽丽,王文竹,严灿等.加味四逆散对慢性心理应激抑郁症大鼠海马损伤的保护作用[J].中医杂志,2008,04:353-355.[13]畅洪昇,梁吉春,孙建宁等.四逆散有效部位对小鼠行为绝望和药物抑郁模型的作用[J].北京中医药大学学报,2006,07:451-453.[14]王慧慧,张百霞,叶小彤等.基于“中药作用机理辅助解析系统”的四逆散抗抑郁作用机制研究[J].中国中药杂志,2015,19:3723-3728.

随着现代生活的飞速发展，社会竞争的加剧，男科疾病的发病率正在呈上升趋势，男性不育、前列腺、阳痿等问题更是层出不穷，与此同时，男性健康越来越受到人们的关注。而考虑到男科临床工作开展的特殊性，病人隐私，焦虑心态等问题，更需要医者对于诊治过程中进行由内而外的管理和掌控。因此在临床诊治的过程中，对病人提供的有效信息进行正确管理，合理认识，借助相关手段，提出相对完善的评估策略，这种强调“管理”的思路对于临床诊治工作的开展是十分有意义的。至于男科临证组方用药思路中，亦是对“管理思想”的重要反馈和内在体现，其中又与古代兵法不谋而合。而将管理与兵法的思想用于临证恰似古人云：“以道御术，内圣外王。”因此男科临证，组方用药辨阴阳水火之道，深明病之刚柔变化之势，而后长于捭阖阴阳之治法，辨证求因识矛盾对立之统一，辨病处方采中西医之所长，古方今用，经方新用，用药如用兵。现将男科临证组方用药思路介绍如下，以飨同道。1.“远交近攻”治不育“远交近攻” 出自《三十六计》中的第二十三计，曰：“形禁势格，利从近取，害以远隔，上火下泽。”[1]本质上是一种利用矛盾、各个击破之策，循序渐进，善于择敌，避免四面树敌和两线作战而从中谋取最大利益的方略。其中暗含的中医临证处方思路，即“近”则先抓关键之症，缓解其症状，“远”则固本培元，徐徐图之。而男性不育的原因错综复杂，其中又以免疫性不育的治疗颇为棘手。免疫性不育是因男性自身对抗精子的自身免疫反应所引起的不育，是基于精子作为抗原，在男性体内激发引起免疫反应［2］。若伴有泌尿系感染史或有明确感染临床指征的不育患者，如支原体或衣原体感染，应当先消其炎症，避免局部免疫反应，而引起夫妻之间泌尿生殖器的交叉感染，采用联合敏感抗生素如多西环素等共同治疗［3］。待炎症消除，忧患已解，再提高其精浆免疫抑制活性，增进其免疫功能，既有事半功倍之效，此为“近攻”之意。而随着现代生活节奏变快，压力增大，求子之心更切，现代研究亦表明心理紧张对生育已造成干扰[4]，故临证当缓解其心理压力，调控其紧张的心理因素，与此同时提高机体免疫力，可用经方小柴胡汤合当归芍药散化裁，此便为“远交”之意。小柴胡汤疏肝解郁，抗抑郁疗效早有共识，而通过对小柴胡汤的免疫药理学研究，发现其对吞噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞均有促进作用，可提高机体免疫功能[5]。而当归芍药散因具活血化瘀的功效，最初用于妇科疾患，然男科临证中亦将其有所发挥，近代药理亦表明当归芍药散对神经免疫和内分泌系统都具有调节作用[6]。全方在小柴胡汤合当归芍药散的基础上随症化裁，方中以柴胡、半夏为君，升降相因，而具祛邪外出之功，芍药、当归、川芎、养血活血以柔肝，黄芩、干姜寒热并用共为臣药，泽泻、白术、茯苓健脾，调肝，缓急，党参、大枣、生甘草合用补中益气。若遇湿热偏盛者，加徐长卿、虎杖二味，清热利湿，抗炎消菌，且二者相配辛苦合用，更具免疫调节之效，更应远交近攻之论。2.“围魏救赵”前列腺“围魏救赵”之计在《三十六计》中的原文为：“共敌不如分敌，敌阳不如敌阴。”[7]意指攻其所必救，歼其救者，趋利避害，机动歼敌，避实就虚，从而实现“救赵”的终极目标。慢前列腺炎在中医学中属“淋浊”、“精浊”范畴，虽病因复杂，不外乎本虚标实，其中多以湿热毒蕴、气滞血瘀、气虚不足较为常见，症见尿急、尿痛、尿频，尿道灼热之象等。在此以湿热毒蕴型为例。古人说：“治兵如治水：锐者避其锋，如导流；弱者塞其虚，如筑堰。”[8]因湿热毒蕴而致之前列腺炎，病长绵延及数年，常伴有尿频、尿急、尿痛，灼热之感，且会阴、睾丸处伴有坠胀疼痛，更有甚者小便后尿道有白浊溢出。虽具有尿频、急、痛之症候，然此时若盲目出击，去其邪实，敌强我弱，恐更伤正气，致后防空虚，不堪设想。故今湿热毒蕴，湿与热合，热与毒结，邪正盛而正势衰，当以“围魏救赵”之策，分而治之，避其邪实之锋芒，而就其虚，即可采用“分消走泄”之法，令湿与热分，热与毒离，各个击破。诚如叶天士云：“或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”[9]因此针对湿热毒蕴型之前列腺炎，以四妙散合当归贝母苦参丸化裁而治，全方共为黄柏、牛膝、苍术、薏苡仁、当归、贝母、苦参，所用药物皆以流气、辛散、渗利等阳性动散之品为主。方中君以黄柏清热燥湿，苍术燥湿健脾为臣，牛膝补肝肾、活血通经，兼可引药下行，当归养血活血润燥亦为臣药，苦参清热利湿，除热结，生薏仁渗湿泄浊，导湿热从小便而出为佐药，贝母利肺气而解郁结。诸药合用，共具清热利湿养血活血之功效。若见有体胖而肺气不畅者，常配以柴胡与桔梗，与贝母合用以畅达肺气，使之通调水道，令湿热从膀胱而出，此为宣肺；而见气滞者，辅以半夏，厚朴旨在于调畅中焦气机之升降，令水湿不滞而出，此为畅中；亦常外加茯苓与薏苡仁合用，旨在淡渗令湿邪从小便而出，此为渗下；再以贯众、连翘合用清热解毒，令邪而正安。若见有会阴部刺痛明显，舌质黯等瘀血之象，少佐威灵仙，乌药等活血化瘀之品，令路通而人和矣。3.“兵非益多”诊阳痿“兵非益多也，惟无武进，足以并力、料致、取人而已。”语出《孙子兵法·行军篇》，言明行军打仗不在于兵力越多越好，只要不轻敌冒进，并集中兵力、判明敌情，取得部下的信任和支持，足矣。至于阳痿一症，勃起功能障碍，是指在企图性交时，阴茎勃起硬度不足于插入阴道，或阴茎勃起硬度维持时间不足于完成满意的性生活。今临床医家治疗阳痿喜用大方，少则一二十味，多达三四十味，其间多以补肾壮阳药为主，然效果甚微。“兵非益多”告诫我们用药之际，非以量多而取胜，而志于根本，即抓其病因病机，辨清寒热虚实。阳痿之证，病因虽繁多，历代医家多从脏腑病机，气血津液入手。现今学者在总结前人的基础上，并结合现代人久坐少动，郁结多思的生活状态，妙用经方四逆散化裁，治疗因阳气郁闭而致阳痿[10]。此方药乃四味，皆属寻常，仲景本用于治疗阳郁厥逆之症，今人多有发微，扩展其作用，用于阳痿此症，亦是治验妙绝。若伴有阳虚见血滞，常与当归芍药散合用。在此以四逆散散合当归芍药散为例，其病因病机为阳气虚于下，血、水、气郁滞，阳气不达[11]。方中以当归、白芍为君养血活血，茯苓、苍术，燥湿渗湿为臣，柴胡、枳实，升降相因，散敛合用共助理气调血解郁之功，泽泻，川芎淡渗利湿，调血郁共为佐药，甘草一味，调和诸药。该方疏肝解郁，理气活血，调和肝脾，通达郁阳。除此之外，阳痿病中，有一类属于精神性阳痿又称心因性阳痿，乃因精神性因素所引起，可伴有相关精神症状，如焦急、忧虑、抑郁、精神不振等，治疗时多以“心病还须心药治”，即心理治疗。相关研究表明，解除精神不良因素，缓解其心理压力是治疗精神性阳痿首要方法。因此兵实非益多也，三言两语亦为治病良方。6.小结因此基于“兵法”医学思想在男科病组方用药中的运用，须知小方轻灵亦俱醍醐灌顶之效，大方势沉亦备攻城拔寨之功。用方之秘，不在于方而在于症，然正邪斗争变化多端，须当圆通立法，攻守得当。临证如临阵，用药如用兵，组方用药间当通识阴阳之变化，不拘一方一法，古为今用，今为古创，格致为亟，药虽平凡，必获神效，味虽寻常，必成良方。[1]靳文.“远交近攻”演义——外交谋略之二十二[J].世界知识,2001,08:45[2]Bronson R ,Cooper G , Rosenfeld D .Sperm antibodies: their role in infertility.[J]. Fertility & Sterility, 1984, 41(2):171[3]郜都.崔云教授论治男性免疫性不育初探[J].中医药学报,2013,41(6):31-32. [4]杨丽,周飞京,董悦芝. 不孕不育患者的心理压力对生育生活质量的影响[J]. 郑州大学学报(医学版),2015,05:703-706.[5]金方明,方泰惠,周玲玲等.小柴胡汤的免疫药理学研究进展[J].陕西中医,2004,25(1):92-93.DOI:10.3969/j.issn.1000-7369.2004.01.067.[6]华永庆,段金廒.当归芍药散调控神经-内分泌-免疫网络研究进展[J].药学与临床研究,2009,17(5):390-394.DOI:10.3969/j.issn.1673-7806.2009.05.010. [7]张介眉,薛莎,严骏等.三十六计与中医学(一)[J].湖北中医杂志,2004,26(1):42-43.DOI:10.3969/j.issn.1000-0704.2004.01.028.[8]葛存根,朱永新.《三十六计》的变理心理及其管理定位[J].心理科学,2003,03:411-414.[9]唐梁. 从“不与热相搏,势必孤矣”谈脾虚湿热证的治疗[J].四川中医，2011,06:23-24.[10]陈志强. 四逆散治疗男科疾病举隅[J]. 河南中医,2013,04:500-501.[11]任伟明,谭映辉,刘文琛,张熙,贺菊乔,谢明霞. 从胡希恕医学思想浅析阳痿、遗精、早泄[J]. 中医临床研究,2015,（7）12:3-4.